Revista Mensaje Nº 696. «Eutanasia y muerte digna: ¿Cuáles son los valores en juego?»

La eutanasia es un tema que desde la antigüedad ha sido polémico, pero que reaparece en las sociedades occidentales en las últimas décadas, más aún desde que en 2002 fue despenalizada primero en Holanda y después en otros países. De manera similar a lo que ocurre con el tema del aborto, nuestras sociedades tienden a polarizar la discusión entre los simplificados extremos de estar a favor o en contra, con más descalificaciones que disposición a escuchar y comprender a quien piensa, opina o vota de manera diferente. Ante esta realidad que ocupa columnas y cartas en la prensa, recibí una invitación para analizar el tema en revista Mensaje. Cabe señalar que intentaré hacerlo de la manera más objetiva posible, reconociendo mis inevitables sesgos como académico, católico, médico pediatra-neonatólogo, bioeticista y consultor ético clínico cercano a las decisiones del final de la vida.

En medio de la crisis sanitaria debida a la pandemia por Covid-19, la crisis social y el desencuentro creciente de las fuerzas políticas, estamos viviendo en el país una importante discusión acerca de la eutanasia. Este asunto se relaciona con varios temas que deben aclararse como condición básica para su análisis.

ACLARACIÓN DE CONCEPTOS

Vida humana. Es la existencia de cada ser humano como individuo, la cual se extiende desde su nacimiento o desde la concepción hasta su muerte. Tiene una realidad biológica o metabólica y otra realidad que es biográfica, cada una de ellas dependiente de múltiples factores y de la relación con otros. La vida biográfica incluye lo que cada persona realiza, sus relaciones, vida familiar, valores, éxitos, fracasos, problemas y el sentido de su vida. Por su naturaleza y su interdependencia, el ser humano es frágil y siempre vulnerable, aunque en general se tiene muy poca conciencia de ello. El valor de cada vida humana es para algunos un valor absoluto en base a su condición de ser hijo de Dios. Para otros, no lo es, pero sí se le reconoce un valor fundamental que fundamenta los derechos de cada persona a ser respetada y protegida. De aquí deriva, entre otros, el derecho a la vida, el cual no se puede entender como derecho a estar vivo o a no morir, sino como el derecho a acceder las necesarias prestaciones de salud y a que nadie atente contra su vida.

Dignidad de la vida humana. Se refiere, en base a su valor fundamental, al reconocimiento de la dignidad intrínseca propia de cada persona. Sin embargo, junto a lo sustantivo de la dignidad, las palabras digno o digna son también adjetivos con otros significados o contenidos: por ejemplo, hablamos de comida, salario, vivienda o trato dignos. También digno se refiere a ser merecedor de algo o a formas de ser tratado por otros. Si volvemos al concepto más sustancial de la dignidad intrínseca de cada persona, esta debe ser entendida como la base de su libertad y del derecho a su autodeterminación, lo que se conoce como autonomía.

La autonomía es un principio ético, de hecho, es uno de los cuatro principios de la Bioética junto a la No Maleficencia, Beneficencia y Justicia. El principio de autotomía se refiere al respeto a la autonomía de la persona para actuar libremente de acuerdo con los cursos de acción que puede elegir libremente. Está, por lo tanto, directamente relacionada con y dependiente de la competencia o capacidad de decisión. Sin embargo, este derecho de autodeterminación no se puede entender como ilimitado por cuanto es siempre dependiente de la capacidad de comprensión y de decisión de la persona en cada situación. Es fácil comprender que un niño o una persona con deterioro psico-orgánico carecen de capacidades para ejercer su teórico derecho de autodeterminación, pero hay muchos otros casos en los que cualquier persona puede estar con sus capacidades al menos parcial o temporalmente interferidas. Una persona adulta, habitualmente capaz de tomar decisiones plenamente autónomas, puede ocasionalmente tener su capacidad de decisión comprometida por diversas situaciones: falta de información o comprensión del tema, presiones diversas, enfermedad, temores, angustia, etc. Se reconocen así grados de capacidad que, aunque sean bajos, pueden ser suficientes para decisiones poco importantes, pero que requieren ser máximos para decisiones importantes o trascendentes. La autonomía así entendida es el fundamento de decisiones personales, pero no es abstracta, sino concreta y aplicada a decisiones que pueden ser muy complejas y que requieren ser prudentemente evaluadas como tales.

Muerte digna o buen morir son términos que admiten concepciones diversas. La muerte es el término de la vida y como tal dura solo el instante en el cual la persona pasa a estar muerta. En cambio, es el proceso que le pone final a la vida y es muy variable. La persona puede morir a cualquier edad y por causas y procesos muy diversos. Si se trata de una muerte en paz, en la cual la persona ha recibido buen cuidado, acompañamiento, control del dolor, sin sufrimiento, etc., merece ser llamada con los adjetivos de buen morir o muerte digna. Otra interesante denominación es llamarla “muerte apropiada” que implica que la muerte ocurra después de cuidado y medicación adecuada, y vivida como algo propio de acuerdo a las preferencias, valores y creencias personales de cada paciente.

Derecho a morir es un concepto complejo porque resulta confuso que alguien pueda elegir autónomamente cuándo y cómo morir, salvo quizás quien opta por el suicidio. Pero aun esta decisión es tratada como síntoma de alteración psiquiátrica y en los centros hospitalarios se rescata y se salva la vida a los suicidas, y por la misma razón el ordenamiento jurídico condena el auxilio al suicidio. Por eso el derecho a morir debería interpretarse, según lo que propone la legislación francesa, como un reconocimiento del derecho de cada persona a morir en condiciones dignas o buenas. Esta buena forma se puede resumir en: eficiente control de síntomas (particularmente dolor, delirio y disnea o ahogo), apoyo psicológico y espiritual, acompañamiento, reconciliación y oportunidad de expresar sus propios mensajes. Una definición más trascendente considera como una muerte en paz la de quien ha podido anticipadamente expresar o decir a los suyos: gracias, perdón, yo los perdono, y yo los amo. El derecho de toda persona al final de su vida debería entenderse y respetarse, por lo tanto, como un derecho a un buen morir. Si lo queremos decir en griego, diríamos “ευτανασια”.

Eutanasia es un término que actualmente no se usa en su significado etimológico, que es buena muerte, sino para denominar al acto de producir la muerte para terminar con el dolor o sufrimiento de un enfermo al final de su vida. Se utiliza sin discusión alguna en animales. Pero al tratarse de personas enfermas al final de la vida estos actos han generado siempre muchas dudas y discusión, debido al especial valor que se le reconoce a la vida humana, ya sea como hijos de Dios o como seres con alguna forma de trascendencia, cuya muerte y forma de morir afectan no solo a quien muere, sino también a quienes constituyen su familia y círculos sociales más amplios de amigos y personas relacionadas. Es que la muerte de cada persona nos enfrenta a lo que en verdad no conocemos, al misterio de la vida, de su significado natural y sobrenatural, a lo que creemos o no creemos que puede haber después de la muerte.

DIFERENTES DEFINICIONES DE EUTANASIA

Ante estas dudas que generan frecuentes desencuentros sociales, se producen debates que llevan a diferentes definiciones de eutanasia. Considero aclaratorias dos de ellas. En 2005 el Instituto Borja de Bioética en su documento Hacia una posible despenalización de la eutanasia propone: “Eutanasia es toda conducta de un médico, u otro profesional sanitario bajo su dirección, que causa de forma directa la muerte de una persona que padece una enfermedad o lesión incurable con los conocimientos médicos actuales que, por su naturaleza, le provoca un padecimiento insoportable y le causará la muerte en muy poco tiempo. Esta conducta responde a una petición expresada de manera libre y reiterada, y se lleva a cabo con la intención de liberarlo de este padecimiento, procurándole un bien y respetando su voluntad”. Esta definición incluye las condiciones necesarias para dejar de llamar eutanasia a actos que no las cumplan. En 2010 la Asociación Europea de Cuidados Paliativos propone: “Eutanasia es el acto, de un médico u otra persona, que quita la vida a una persona administrando drogas por su requerimiento voluntario y competente. Consecuentemente, no deben usarse los términos pasiva, voluntaria, involuntaria o no voluntaria que corresponden a quitar la vida a un paciente sin su requerimiento explícito”.

Ambas definiciones coinciden en denominar eutanasia solo al acto de quitar la vida a una persona con enfermedad terminal, incurable, con sufrimiento insoportable y que lo solicita de manera consciente, libre y reiterada. Se deja así de lado llamar eutanasia a actos que algunos todavía llaman eutanasia pasiva, indirecta, involuntaria o no voluntaria, que son denominaciones equívocas que generan confusión. De ellas, la que merece mayor aclaración para rechazar su uso es llamar eutanasia pasiva a la abstención o suspensión de tratamientos fútiles o desproporcionados que prolongan el sufrimiento y la agonía de pacientes en su final. Estas decisiones llamadas limitación o adecuación de tratamientos no producen, sino que permiten la muerte del enfermo, distinción moral básica que es necesario comprender. Para mayor aclaración, imaginemos a un paciente irrecuperable y agónico, conectado a ventilación mecánica y otras medidas de soporte vital por enfermedad de base, como podría ser una hemorragia cerebral masiva o una falla multiorgánica fuera del alcance terapéutico. La disminución o suspensión de soporte en esta situación permite el fallecimiento, pero no constituye la causa de muerte.

Cuando en este tipo de situaciones clínicas la actuación del profesional no es quitar la vida del enfermo, sino proporcionarle los medios para que sea él mismo quien se produzca la muerte, se habla de “suicidio médicamente asistido”. En esta situación el procedimiento debe cumplir con los mismos requisitos para su aceptación, ya sea legal o ética. Podemos entender así que la eutanasia y el suicidio médicamente asistido son dos actuaciones diferentes con la intención de acabar con el sufrimiento, a solicitud libre y competente del paciente. Por ello no parece que deba establecerse una distinción en la valoración moral entre eutanasia y suicidio asistido, pues las razones éticas, ya sean a favor o en contra, son las mismas.

VALORES EN JUEGO

Antes de mencionar argumentos, resulta importante identificar el principal conflicto de valores en juego que son, por un lado, el respeto a la voluntad del paciente que solicita que se le provoque su muerte, y por el otro, el respeto debido y la protección de una vida humana. Ambos son valores que todos quieren respetar pero que entran en conflicto, tanto ante casos concretos con sus contextos, como en las posibles regulaciones que pueden priorizar uno de estos valores en desmedro del otro. Claramente el Estado tiene la obligación de proteger la vida de las personas por un deber de Justicia. Sin embargo, este deber de protección encuentra su límite en la libertad de decisión de cada persona. Este conflicto de valores se plasma en la discusión sobre la eutanasia en razonables argumentos a favor y en contra.

Argumentos a favor de la eutanasia:

En lo medular, la aceptación de la eutanasia se fundamenta en la autonomía del paciente que la solicita, en el respeto al denominado derecho a morir, y en el hecho de que la eutanasia es una forma eficaz para evitar la prolongación del sufrimiento.

El respeto a la autonomía de la persona se basa en su capacidad de decisión, libre de presiones y de cualquier tipo de interferencias, lo cual exige máxima independencia y capacidad del sujeto. Por lo tanto, quien la solicita en estado de gran sufrimiento o desesperación, podría no tener en ese momento su mayor capacidad. Por otra parte, la autonomía en la práctica es más relacional que individual, lo cual lleva a que las decisiones sean compartidas con personas cercanas que podrían interferir de alguna manera en sus peticiones. Por otra parte, está la designación de subrogantes, quienes podrían solicitar la eutanasia ante una situación terminal o de deterioro cognitivo severo y prolongado del paciente, con la difícil prescindencia de criterios propios, temores u otros intereses.

La eutanasia como forma de evitar la prolongación del sufrimiento es evidentemente una medida eficaz. Por otra parte, la existencia de un sufrimiento insoportable —que es la principal razón de las peticiones de eutanasia— es una condición exigida en todas las regulaciones para su aceptación. Sin embargo, para determinar la existencia de sufrimiento insoportable debiera haberse intentado antes todo el apoyo posible para paliar el dolor, la disnea, la agitación, el delirio y la falta de compañía. Los límites en intensidad y la factibilidad de estos cuidados y tratamientos no son precisos, especialmente cuando estas condiciones se prolongan en el paciente.

El llamado derecho a morir en verdad debería entenderse como el derecho a un buen morir, como ya se ha analizado más arriba. Pero algunos consideran que las personas tienen además el derecho a solicitar o a exigir que su sufrimiento sea eliminado mediante la eutanasia, por considerar indigna la condición que viven al final de sus vidas. Resulta difícil llevar este concepto a la categoría de un derecho positivo que permita exigir la muerte mediante la intervención de otra persona, por motivos que son subjetivos y que a veces pueden no ser claros. Por eso las legislaciones que despenalizan la eutanasia o el suicidio asistido lo hacen solo bajo condiciones debidamente especificadas, lo cual requiere, para evitar abusos, un estricto control previo, debido registro y reporte posterior a la acción.

Argumentos en contra de la eutanasia:

La no aceptación de la eutanasia se fundamenta principalmente en el valor absoluto o fundamental de la vida humana y en que el deber profesional del médico es siempre curar y cuidar a los enfermos. A estas razones se agrega el riesgo de que una aceptación de la eutanasia como excepción se haga en la práctica más frecuente por el efecto denominado “pendiente resbaladiza”.

El valor de la vida humana es indiscutible, aun cuando el término de absoluto es controvertido, siendo mejor el concepto de “valor fundamental” porque incluye admitir excepciones debidamente fundamentadas. La dignidad de la vida humana, como un valor intrínseco, va en la misma línea de pensamiento y es el fundamento de los principios bioéticos de Beneficencia y de No Maleficencia que también son invocados para rechazar la eutanasia. Sin embargo, estos principios siempre exigen analizar el contexto y otros factores para su adecuada aplicación o interpretación.

El deber médico de tratar y cuidar a los enfermos es evidente, pero ello exige determinar el mayor beneficio para el enfermo, para lo cual su propia opinión es la más importante. En esta decisión la voluntad del enfermo juega un rol esencial para una prudente definición de tratamientos que no lleve a medidas obstinadas para impedir o postergar la muerte, lo cual finalmente constituye un daño. Es posible que muchas peticiones de eutanasia se generen por el temor a vivir dolorosas prolongaciones innecesarias en el final de la vida. Cabe señalar que el deber médico no es impedir o postergar la muerte, sino ayudar a un buen morir del enfermo.

El frecuente argumento de la pendiente resbaladiza se basa en que la aceptación de la eutanasia, como ocurre en muchas otras situaciones, conlleva el riesgo del abuso y de la violación de las regulaciones. Una regulación precisa de la eutanasia debiera evitar ese riesgo, aunque de todas maneras esta resulta ser un fundamento débil para no aceptarla.

A MODO DE CONCLUSIÓN

La prioridad para nuestros ciudadanos es tener derecho a un final de la vida con los necesarios cuidados integrales, que incluyan el control eficiente de los síntomas, apoyo emocional y espiritual, y acompañamiento en sus últimos días. Solo cuando esta atención constituya un derecho real para todos, podríamos considerar una posible despenalización de la eutanasia.

La eutanasia, alternativa que en los últimos veinte años está siendo aceptada de manera lenta pero progresiva en algunos países, admite posiciones diversas, cada una de las cuales necesita una debida fundamentación que asuma los conflictos de valores que se han señalado: el valor de la vida humana versus el derecho de autodeterminación del paciente.

La confusión conceptual entre muerte digna y eutanasia requiere ser superada en el debate social y en el proceso legislativo.

EL PROYECTO APROBADO POR LA CÁMARA

La Cámara de Diputados aprobó en general el 17 de diciembre pasado el “Proyecto que modifica la ley N° 20.584, con el objeto de permitir la muerte digna o eutanasia”. Este título —de acuerdo a lo que se ha señalado más arriba— implica un error conceptual al considerar sinónimos la muerte digna y la muerte por eutanasia. De hecho, lo que todos quieren, para sí mismos y para sus seres queridos, es tener una muerte digna cuando les llegue el momento. Muy pocas personas (1-5%) mueren por eutanasia o suicidio asistido en los pocos países que lo tienen legalizado, aunque muchos más pueden estar de acuerdo en tener esta posibilidad.

En los considerandos del proyecto se insiste en el concepto de eutanasia como “buena muerte” y más adelante se afirma que la suspensión de tratamientos es causa de muerte y que constituye una eutanasia pasiva, lo cual es un error. Después se sostiene que la eutanasia debería estar a disposición de enfermos incurables, aunque no necesariamente sean terminales, lo cual en la sección de “Ideas matrices” aparece expresado de otra manera.

Finalmente, el proyecto de ley incurre en igual error al considerar sinónimos “muerte digna” y “eutanasia”. Así, en el Art 1º b) se afirma que “la muerte digna se llevará a cabo mediante la aplicación de sustancias intravenosas, que se administrarán por parte del personal médico, mediante la autoadministración o mediante la renuncia a los tratamientos médicos”. Se incluyen y se confunden en esta misma línea tres conceptos muy diferentes: eutanasia, suicidio asistido y rechazo de tratamientos.

En el mismo artículo, letra c) el proyecto dice “Los pacientes que acepten la muerte digna deberán ser a la fecha de aplicación de ésta, mayores de edad, con residencia legal en el país, sufrir alguna enfermedad terminal que le provocan un dolor intenso o un sufrimiento significativo físico y/o psicológico y que no pueden aliviarse con las terapias”. El error se repite y además se habla de aceptar y no de solicitar que un tercero le provoque la muerte, lo cual implica que alguien le ofrezca la eutanasia. Olvidan sus autores que todos los pacientes aceptan morir dignamente y que ni la eutanasia ni la muerte digna es algo que se aplica. Luego definen como condición tener dolor intenso físico o psíquico, lo cual la mayoría de las legislaciones que permiten la eutanasia no acepta como razón para su solicitud.

Más adelante, el proyecto afirma que “la administración de fármacos letales en virtud de una muerte digna no se considerará suicidio”. Es probable que se confunda administrar con prescribir o recetar fármacos, por cuanto en el suicidio asistido es el paciente quien se autoadministra el o los fármacos recetados.

Estos son solo algunos errores del proyecto, los cuales requieren ser mejorados y corregidos en la tramitación parlamentaria que el proyecto tendrá en su futuro. Pero lo más relevante es la ninguna referencia a lo que en la práctica clínica necesitan los enfermos terminales que están en sufrimiento intenso o insoportable. Ellos tienen necesidades físicas de cuidados paliativos o integrales a las cuales actualmente solo tienen derecho garantizado los pacientes con cáncer. MSJ

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Fuente: Artículo publicado en Revista Mensaje Nº 696, enero-febrero de 2021.